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Journal Club ~認知症患者の自動車運転の可否をどう評価するか?~

【文献】
D.J. Iverson, D.J. Gronseth: Practice Parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology: 2010; 74: 1316-1324.
【この文献を選んだ背景】
認知症患者の診察中に家族から「運転がもう危ないと思うんですけれど・・・」と相談をされることがよくある。話を聞くと確かにあやしげである。一方で患者本人は「まだまだ大丈夫」といってすぐやめる気配はない。認知症患者の自動車運転のリスク評価をきちんとできていない自分もいる。
WONCAのJournal Alertを眺めていたところこの文献を見つけたため紹介する。
【要約】
《背景》
軽度の認知症患者は集団としては自動車運転のリスクが高いが、最近の研究では76%もの患者が路上運転試験をパスし、安全に運転が可能であることが示されている。臨床医は安全に運転できる患者を不必要に制限することなく、リスクの高い患者を見つける方法を求めている。
《目的》
認知症患者の自動車運転の能力を予測できる患者特性や病歴、認知機能テストの有用性に関するエビデンスをレビューすることと運転のリスクを回避する方法の有効性を測定すること。
《方法》
American Academy of Neurology’s evidence-based methodsを用いた文献のシステマティックレビュー。
5つの問いをたて、文献をレビューした。
《結果》
(1)認知症の重症度の包括的な測定法はどの程度運転能力と強く相関するか?
Clinical Dementia Rating(CDR; 参考文献参照)は危険な運転のリスクの高い患者の発見に有用。(Level A)
MMSE24点以下は有用とするエビデンスはある(Level C)一方で、相反するエビデンスもある。
(2)患者自身や介護者は運転能力や危険をどの程度評価することができるか?
介護者による評価は危険な運転者のリスクの高い患者の発見に有用。(Level B)
患者自身による評価は患者が安全に運転できることを保証するには有用ではない。(Level A)
(3)どのような病歴が運転能力の低下と関連するか?
・ 過去1~5年の間に事故を起こしたという病歴、過去2~3年の間に交通違反のきっぷをきられたという病歴は有用。(Level C)
・運転する距離が短くなった、運転の機会をなるべく避けるようになったという病歴は有用。(Level C)
・運転の機会をへらしているという病歴がないことは安全に運転できる能力があることを保証するものではない。(Level C)
・攻撃的、直情的な性格傾向は運転のリスクが高い患者の発見に有用。(Level C)
(4)神経心理学的検査は役に立つか?
神経心理学的検査が運転のリスクの評価に有用であるという十分なエビデンスはない。(Level U)
(5)運転のリスクを軽減する介入法は存在するのか?
認知症を有する運転者に対する介入法の効果を支持するまたは否定する十分なエビデンスはない。(Level U)
《考察》
CDR1.0の比較的軽度の認知症の患者では路上運転試験をパスするケースも多いため、運転を制限する必要のない患者に介入を行わないように、その他のリスクファクターを考慮して対応を決めるような下記アルゴリズムを提唱している。
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DMV: department of motor vehicles
※ 参考文献: Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-2414.
【考察とディスカッション】
CDRは比較的煩雑な評価過程を経るため、家庭医療の外来でどの程度実戦可能か、検証する必要性がありそうだ。
日本の法制では「認知症」と診断された場合、公安委員会により「運転免許を取り消す」「免許の効力を停止する」ことができる、と定められており、75歳以上の高齢者には認知機能検査を行うこととなっている(参考資料: 認知症高齢者の自動車運転を考える家族介護者のための支援マニュアル)が、この文献にもあるように軽度の認知症患者のかなりの数が安全に運転できること、これだけ自動車が普及し、公共の交通機関が縮小された日本の郡部にすむ高齢者においては慎重に「運転免許取り消し」「免許の効力停止」を検討しなければ、日常生活の生命線が失われることにもなりかねない。
このようなエビデンスを元に制度も構築され、修正されることが望ましいだろう。
【担当者】
山田康介(更別村診療所)
【開催日】
2011年11月24日(水)
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# by hcfm | 2010-11-24 09:41 | Journal Club

Journal Club ~赤目の診察~

【文献】
Deborah S Jacobs : Evaluation of the red eye. Up To Date ONLINE 18.2: last updated June 16, 2009 .
【この文献を選んだ背景】
当診療所において赤目の診察といえば、麦流腫とアレルギー性結膜炎が多い印象があるが、他の疾患に関しては、診察の機会も少なく、診断にも自信がないため、一度まとめて勉強したいと思っていたため。
【要約】
赤目に関する疫学的データはほとんどなく、私たちが赤目患者のマネージメントをするにあたってのガイドとなる、エビデンスに基づいたデータもない。
《病歴》
以下の質問は全ての患者にするべきである。
・視力は影響を受けていますか?
 — 読書時の文字の大きさと距離、形態認識できるか、光が分かるか。
・異物感がありますか?
 —患者が自発的には目を開けられない、または開けていられないとことが客観的な異物感の証拠となり、これは角膜が関与していることを示す。比較して、「ザラザラ」、または「目に砂が入ったみたい」というのは主観的な異物感で、必ずしもコンサルトを必要とするような角膜の問題を示唆しない。
・羞明(輝所恐怖症)がありますか?
 —羞明の客観的サインは帽子を被り、サングラスをかけ、悪い方の目を光をさえぎるように手で覆うか、頭を下げて光源や窓から目を背ける。検者が来るのを待つ間、検査室のライトを消して欲しいと要求する。
・外傷がありますか?
・コンタクトレンズをしていますか?
 —コンタクトレンズ使用の眼脂と赤目は、角膜炎の疑いが増す。
・涙以外で一日中続く分泌物がありますか?
《身体診察》
ペンライトを用いて
・瞳孔はライトに反応するか?
 —閉塞隅角緑内障の場合、瞳孔は中間位に固定される。その場合、ライトには反応せず、4~5mm径で固定される。
・瞳孔のサイズがとても小さいか(1~2mm)?
 —角膜の擦過傷、感染性角膜炎、虹彩炎の場合には瞳孔がピンポイントとなる。
・膿性眼脂があるか?
 —膿性眼脂は細菌性結膜炎か細菌性角膜炎を示唆する。
・毛様体の充血あるか?
 ―より重症な病状に特徴的。毛様体の赤みは、角膜輪部 (角膜が強膜に移行する部位)に最も顕著で、眼球赤道に向かうにつれ軽減していく。
・角膜に白点や混濁、異物があるか?
 —角膜の白点や混濁は感染性角膜炎を示唆する。これはたいていフルオロセインの助けがなくても見ることができる。
・前房蓄膿や前房出血があるか
《評価》
表。ここをクリックして下さい。
《要約》
もし視力・視野に影響なく;瞳孔が反応し;異物感や羞明がなく;角膜混濁がなく、前房蓄膿がなく、前房出血がなければ、プライマリケア医が最初の診断をつけて、治療を開始してよい。
以下に緊急に眼科コンサルトが必要な兆候をあげる。
片側性の赤目で患者は一般的に嘔気や嘔吐の不調を訴える。(急性閉塞隅角緑内障を示唆)
赤目に関連してひどい目の痛みや視野欠損を訴える。
角膜浸潤物やフルオレセインで染色される混濁がある。(ときに潰瘍と呼ばれる)
前房蓄膿
【考察とディスカッション】
眼に関する疾患のなかで、よくある訴えとしての赤目について学んだ。
赤目に関してはプライマリで診れる疾患と眼科医へのコンサルト必要のラインがはっきりしたので良かった。
【担当者】
中川久理子(寿都診療所)
【開催日】
2010年11月24日
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# by hcfm | 2010-11-24 09:19 | Journal Club

Journal Club ~「斜め」サイン(認知障害の徴候)~

【文献】
Perter Kraft, Ottar Gadeholt, et al. : Lying obliquely—a clinical sign of cognitive impairment: cross sectional observational study.BMJ 2009; 339:b5273 doi: 10.1136/bmj.b5273 (Published 16 December 2009)
【この文献を選んだ背景】
「cognitive impairment」そのものの総説を探していたら、日常診療でよくありそうな光景を扱った論文が目に止まったため。
【要約】
《目的》
病院のベッドへ寝るよう言われた際、ベッドの縦軸に体の軸を合わせられないことが認知障害と関連するか検討した
《デザイン》
観察横断研究
《セッティング》
ドイツの大学病院の神経科病棟
《参加者》
110人の60歳以上の神経疾患を有する入院患者, 23人の神経科スタッフ医師
《主要アウトカム》
体の軸の角度と3つの認知能検査(MMSE, DemTect, 時計描出テスト)との関連
《結果》
110人のエントリー
・平均年齢 70.9歳 (SD 6.8)
・34人が認知障害…8人がMMSEで, 11人がDemTectで認知症
・体とベッドの軸の角度は0-23度であり、これはMMSE, DemTect, 時計描画テストのスコア全てと有意な関連(角度↑につれて、スコア↓, つまり認知障害↑)
・スタッフ医師の90%が「斜め」と考えた最小の角度は7度
・7度以上の角度がMMSE, DemTect, 時計描出テストによる認知障害を予測する…特異度 89-96%, 感度27-50%
《結論》
体動可能な神経疾患の高齢者において、ベッドに寝る際、斜めになった場合は認知障害を疑うことができる
【考察とディスカッション】
この論文は神経疾患を有する入院患者さんが対象だが、外来診察でも適応可能かと思われた。
例えば腹部や腰部や膝の診察時にベッドに横になってもらった時の角度を見て、それが大きければ認知障害の疑いの目を持って外来フォローすることが出来る。
レジデントによる臨床研究である。
日常に転がっている疑問を抽出することで、ちょっとした診療の質向上につながる研究が可能かと感じた内容だった。
(診察室の引き戸を、外来終了時に部屋から出る際にとまどうことなく一回で開けることが出来るか?など)
【担当者】
安藤高志(上川医療センター)
【開催日】
2011年11月17日(水)
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# by hcfm | 2010-11-23 05:20 | Journal Club

Journal Club ~個人レベルと家族レベルの「家族ライフサイクル」の視点を活かす~

【文献】
精神療法 特集「家族の歴史を治療に活かす」2009年2月号
家族ライフサイクルを活かす~臨床的問題を家族システムの発達課題と危機から捉えなおす
【この文献を選んだ背景】
家族志向のプライマリ・ケアのライフサイクルの概念では「標準的な家族」が想定されており、結婚しない人、子のない夫婦、離婚した家族、再婚した家族など、は議論されていない。ただ日常臨床では、そのような方に接したり、そのような方こそ問題を抱えていることが多く、何か利用できる考え方がないか探した。
【要約】
家族ライフサイクルの各段階にはその段階に特有の発達課題があり、それに伴う発達的危機がある。これは平均的な家族が共通して経験するもので、ある程度は予測可能なものである。この危機は、適切に対処できない場合は特定のメンバーの問題行動につながったり、関係性が悪化する危険があるが、適切に対処できた場合は、関係性が親密になったり、家族として成長につながる可能性もある。
つまり、現場で出会う個人や家族の多くは十分に変化し成長することができず、困っているのであり、家族が発達的危機を乗り越え、次の段階に移行できるような変化を促進することが臨床家に求められる。
(表1参照)
《 第一段階:結婚前の成人期 ―家からの巣立ちと家族の基盤つくり―》
この段階は、既に原家族から離れつつあるものの、まだ自分自身の新たな家族を形成するには至っていない移行期である。ここでの個人レベルの発達課題は、職業を選択してそれにコミットする(アイデンティティの確立)、そして経済的に自立すること(心理的自立を促す)が挙げられる。また個人の対人関係に関わる課題としては、同性・異性と親密な関係を築くことが挙げられている。親密とは、自分らしさを失うことなく、自分とは異なる個性をもった相手と心理的に近づくことができることである。また家族レベルの発達課題としては、源家族との関係での自己分化である。とりわけ親との関係において親密な関係を保ちながらも自分は自分であるという姿勢を保つことである。
《第二段階:新婚夫婦の時期 ―二つの異なる家族システムの結合―》
一般的に幸福なイメージを持ちやすい新婚期であるが、同居期間別の離婚率は、5年未満の夫婦が一番高い。現実に結婚生活が始まると、それまでの人生に身につけてきた、性格、価値観、家族観などの違いに日々直面する。当人たちは自分が正しいと思い込んでおり深刻な葛藤に発展する可能性もある。こうした中、葛藤を乗り越えるのは、コミュニケーションと問題解決スキルが身についているかどうか?である。またなるべくお互いに満足できるような結論を出そうとするアサーティブな姿勢が重要である。

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# by hcfm | 2010-11-23 05:10 | Journal Club

Journal Club ~プレホスピタルで高流量酸素のCOPD患者の死亡率への影響~

【文献】
Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial; BMJ 2010;341:c5462
【この文献を選んだ背景】
先日、COPDの急性増悪で来院された患者がいた。以前にも、COPDの患者を外来で診察していて、何度か急性増悪を経験していたが、その際の酸素投与量に関してのエビデンスを見つけたので読んでみた。
【要約】
《目的》
COPDの急性増悪の際に、プレホスピタルで標準的な高流量酸素療法(A)と徐々に酸素を増やす治療(B)とを比較した。
《方法》
クラスターランダム化比較試験。研究期間中にRoyal Hobart Hospitalに入院したCOPD急性増悪の患者で、救急救命士の治療を受けていた405名を対象とした。
(A)は酸素マスクで8-10L/分投与
(B)は経鼻カニュラでSpO2が88-92%となるように投与
《結果》
 患者数   (A)226名 (B)179名
 COPD患者数(A)117名 (B)97名
 全死亡率  (A)9%(21名) (B)4%(7名)
 COPD患者の死亡率(A)9%(11名) (B)2%(2名)
 全患者    Relative risk 0.42 (95%信頼区間 0.20-0.89; P=0.02)
 COPD患者  Relative risk 0.22 (95%信頼区間 0.05-0.91; P=0.04)
《結論》
この結果から、プレホスピタルではCOPDの急性増悪患者や息切れの患者には(B)の酸素投与法をルーチンで行うことを推奨する。
【考察とディスカッション】
・ 息切れなどがあり、救急搬送されてくる患者は酸素10L/分で来院されることがほとんどであるが、これはそれが患者に害を及ぼしていることを示唆する結果であり、注目に値する。
・ 今後、自らの関わる救急隊に情報を提供し、行動変容を促す必要がある。
以下、全体での議論
現時点ではプレホスピタルにおける酸素投与に関しては「more is better」という文化が定着している。
まだまだエビデンスの少ない分野であり、今後の動向に注意が必要だろう。
文献のセッティングは都市部のクリニックが初診の呼吸困難の患者を病院に搬送する場合とそう変わりはなく、応用は可能かも知れない。

【担当者】
八藤英典(北星ファミリークリニック)
【開催日】
2010年11月10日(水)
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# by hcfm | 2010-11-10 11:54 | Journal Club
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